一张图简析Bow-tie
写在前面的话:好久都没有写文章了,一方面是工作比较杂乱无章,另一方面也是因为自己静不下心来思考和学习了。本篇文章也是一样的,几个月前就想写的,但是一直拖着没有下笔。今天开始下笔写的时候,却感觉思绪有些杂乱,条理性不强,具体细节不明确。不过写比不写强,以后有心境了再修改完善。
Bow-tie是用来表示事故(顶级事件)、事故发生的原因、导致事故的途径、事故的后果以及预防事故发生的措施之间的关系。由于其图形与领结相似,所以也叫领结图。Bow-tie分析法是一种很容易使用和操作的风险评估方法,它具有高度可视化、允许在管理过程中进行处理的特点。它能够使人们非常详细的识别事故发生的起因和后果,Bow-tie分析法能用图形直观表示出整个事故发生的全过程和相关的定性分析。
常见的Bow-tie分析原理类似下图:
最近在公司里面使用此方法,但是更多是用在了事故调查方面。个人感觉在使用中存在问题:
1、对单一事故的调查使用Bow-tie分析,最后的分析结果只能针对此事故进行分析,并不能应用于其他案例,局限性较强;
2、对于事故的发生的原因分析没有系统性的流程,仅仅从上图中看不到系统性的分析方法,更多的是靠事故调查人员的经验分析,偶尔会出现原因缺失的情况。
个人对Bow-tie的理解是:
1、Bow-tie应该个更侧重于事故前的预防分析。分析结果更为全面,分析出来的成果也更能够有广泛的利用场景(如预防、培训等)。
2、进行原因分析的时候可以从人、机(设备)、料(工具)、法、环进行识别。每一项目的预防措施可以从制度、培训、实施等方面进行考虑。
3、进行后果影响的时候,可以从人、财、环、名(声誉)几个方面进行考虑。每一项目的应急措施可以从工程控制、技术措施、劳动防护、应急救援等方面进行考虑。
以上,就是自己对于Bow-tie的理解和总结=,虽不完善和明细,但是大体框架可以供各位参考。